הריון בסיכון

» טבעת סיליקון לצוואר הרחם למניעת לידות מוקדמות

מאת: דר' עדי דוידסון    פורסם ב:19.09.2012

בכנס של האגודה לרפואת העובר הנקראת THE FETUS AS A PATIENT  שנערך החודש במיקונוס הוקדש חלק נכבד של הכנס לנושא הלידות המוקדמות.

לידות מוקדמות אחראיות למחצית ממקרי התמותה והתחלואה של עוברים וילודים. במשך עשרות שנים לא חלה כל התקדמות בתחום, ואחוז הלידות המוקדמות נשאר קבוע. הטיפול בפגים הלך והשתכלל עם התפתחות הפגיות בשנים האחרונות כפי שכתבתי בפוסטים קודמים חלה התקדמות משמעותית באבחון של הסיכון ללידה מוקדמת. נשים בסיכון ללידה מוקדמת הן נשים שעברו לידה מוקדמת בעבר או נשים הרות אשר נמצא אצלן צוואר רחם קצר בבדיקת אולטרא סאונד.

בדיקת אורך צוואר הרחם תופסת תאוצה ומוכחת יותר ויותר כבדיקה חשובה, כך שהחברה הישראלית לאולטרא סאונד במיילדות וגניקולוגיה שוקלת להכניסה כבדיקת חובה בכל סקירת מערכות. עד כה לא נמצא שום טיפול מתאים למניעת לידה מוקדמת במקרה של הריון מרובה עוברים (תאומים או שלישיה) למרות שהסיכון ללידה מוקדמת בהריון כזה גבוה בהרבה לעומת הריון עם עובר יחיד.

בשנים האחרונות הועלה רעיון לשימוש בטבעת סיליקון דמוית כיפה אשר תחזיק את צוואר הרחם ותמנע את פתיחתו בטרם עת.

בתמונה זו רואים את טבעת הסיליקון, אשר נקראת ARABIN PESSARY

המשך…

» ARSA – סמן נוסף לתסמונת דאון

מאת: דר' עדי דוידסון    פורסם ב:14.08.2012

המרוץ לאבחון טרום לידתי של תסמונת דאון עדיין לא הסתיים. על אף העובדה שכיום ניתן לנבא את רוב המקרים בעזרת בדיקת השקיפות העורפית ובדיקות הדם הנלוות אליה, מחפשים החוקרים כל העת באולטרא-סאונד סימנים מנבאים נוספים שיש בכוחם לסייע לגילוי המוקדם.

מהו סמן לתסמונת דאון?

סמן הינו ממצא באולטרא-סאונד, אשר אינו מהווה מום לכשעצמו, אך קיומו עלול להצביע על קיומה של תסמונת דאון. חשוב לציין כי את הסמן ניתן למצוא גם בקרב האוכלוסיה הבריאה, כך שהימצאותו מעלה את הסבירות לתסמונת דאון אך אינה מוכיחה כי היא קיימת מעל לכל ספק סביר. סמן טוב הוא איפוא ממצא הקיים באוכלוסיה הבריאה רק באחוז נמוך ואילו שכיחותם בעוברים עם תסמונת דאון הינה גבוהה.

בעבר כבר כתבתי בבלוג אודות שורה של סמנים מקדימים אחרים שעשויים לגלות את תסמונת הדאון: החל מדליפה בשסתום הלב והימצאותו של עורק טבורי יחיד, דרך בדיקת הזרימה בצינור הורידי וכלה בבדיקת העצם האף.

עם התקדמותם הטכנולוגית של מכשירי האולטרא-סאונד ניתן למרבה המזל לזהות ממצאים וסמנים אשר לא הכרנו בעבר. אחד הממצאים הללו נקרא ARSA.

מהו סמן ה-ARSA?

מקשת האאורטה (אבי העורקים) יוצאים שלושה כלי דם. שני כלי דם המובילים אל הראש וכלי דם אחד המוביל אל יד שמאל כמו בתמונה

המשך…

» מצג עכוז – היפוך חיצוני

מאת: דר' עדי דוידסון    פורסם ב:21.11.2011

בפוסט קודם כתבתי מה עושים כאשר העובר לא מתהפך (קישור), תיארתי שם את אחוז העוברים המתהפך למצג ראש בשבועות שונים של ההריון, ולמעשה 97% מגיעים ללידה במצג הנכון. בקרב אילו אשר עוברן במצג עכוז ישנה דילמה גדולה האם לקבוע תור לניתוח קיסרי או לנסות להפוך את העובר למצג ראש.
האפשרות לבצע היפוך ובכך להפוך להריון רגיל נשמעת מאד מפתה, אך למרבה הצער הפעולה אינה פשוטה ואחוז ההצלחה אינו גבוה..

מאמר חדש שפורסם החודש באגודה האמריקאית למילדות וגניקולוגיה ACOG מאיר את הנושא באור חדש ולכן יקל על הנשים את קבלת ההחלטה.
המחקר כלל 114 נשים עם עובר במצג עכוז המועמדות להיפוך חיצוני לכל הנשים בוצעה בדיקת אולטראסאונד ונאספו נתונים רבים. מתוך 114 נשים ההיפוך הצליח רק ב52 נשים ומתוכם רק 37 הצליחו ללדת ללא ניתוח, כלומר רק שליש מהנשים נהנו מההיפוך.
הם השוו נתונים רבים בין אילו שהצליחו ואילו שנכשלו כדי למצוא אילו נתונים יכולים לנבא הצלחה בהיפוך.

עובי שריר הרחם
זהו הנתון החדשני במחקר שלא היה ידוע עד כה ולא נבדק עד כה בנשים המיועדות להיפוך.
נמצא שככל ששריר הרחם עבה יותר באיזור העליון של הרחם כך סיכוי ההצלחה גדול יותר ואפילו הצליחו לחשב את הגבול. נמצא שעובי מעל 6.7 ממ' מנבה סיכוי טוב להצלחה,

כמות מי שפיר
ידוע והגיוני שככל שיש יותר מי שפיר יותר קל להפוך את העובר. כאשר כמות המיים מועטה אז אין מספיק חלל כדי לבצע את ההיפוך. כדי למדוד את כמות המיים מחלקים את הרחם ל 4 רבעים ומודדים את עומק המיים המקסימלי בכל רבע ומחברים. תוצאה מעל 12טובה להיפוך.

סוג העכוז
ישנם 3 סוגים עקריים של מצג עכוז.
עכוז אמיתי frank bfeech כאשר הרגליים מקופלות חזק ומגיעות עד הראש.
עכוז שלם complete breech כאשר הרגליים בישיבה מזרחית צמודות לעכוז.
ועכוז לא שלם כאשר למעשה הרגליים הם הקרובות לצוואר הרחם ולא העכוז.
כאשר העכוז אמיתי frank הסיכוי להצלחה הרבה יותר נמוך.

עדי דוידסון - מצג עכוז בעובר

סוגים שונים של מצג עכוז

מיקום הגב של העובר
כאשר הגב כלפי מטה אחוז ההצלחה מעט יותר גבוה לעומת כאשר הגב כלפי מעלה.

מיקום השלייה
תמיד חשבו שישנה חשיבות למיקום השליה. חשבו ששליה קדמית מפריעה להיפוך. המחקר הנוכחי מראה שאין חשיבות למיקום השלייה.

לסיכום:
לפני נסיון היפוך חשוב לבצע אולטראסאונד המכוון לסימנים הנ"ל.
אם העכוז אינו frank, יש מיים בכמות מספקת ועובי קיר הרחם מעל 6,7 ממ' יש טעם לנסות היפוך. אחרת אחוז ההצלחה עוד הרבה פחות משליש מהמקרים.

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…

» שינוי תרופת ה"אלטרוקסין" – כמה מילות הרגעה לנשים בהריון

מאת: דר' עדי דוידסון    פורסם ב:17.10.2011

עדי דוידסוןהפרשה האחרונה שמסעירה את שוק התרופות בארץ הוא שינוי שנעשה, מבלי לידע את הציבור, בתרופה אלטרוקסין, המטפלת בתת-פעילות בלוטת התריס (תירואיד). כתוצאה מהשינוי דווח על כך שחולים רבים משתמשי התרופה חשו תופעות לוואי ומצבם הבריאותי הלך והתדרדר.

כפי שדווח ב- YNET, נציגי חברת פריגו, שמפיצה את האלטרוקסין, אמרו בתגובה כי ההרכב החדש של התרופה, שנוצר לפני 8 חודשים, נוגע למרכיבים הלא פעילים בלבד. בתצורה החדשה המרכיב הפעיל נותר ללא שינוי ובאותה כמות כמו בתצורה הישנה. זה לא מנע מהגשת שתי תביעות ענק ייצוגיות, אחת מהן על סך של למעלה מ-3.6 מיליארד שקלים, נגד משווקת התרופה אלטרוקסין, בטענה כי שינוי בתכולת התרופה ללא ידיעת החולים, גרם לתופעות לוואי רבות.

יש לציין כי לא רק החולים לא ידעו על השינוי בהרכב התרופה, אלא גם אנחנו הרופאים, שמענו על כך לראשונה מאמצעי התקשורת. עד עכשיו לא קיבלתי כל מכתב מגורם רפואי המסביר מהו השינוי וכיצד צריך להתייחס איליו, וזאת למרות שאני מטפל בנשים הרות רבות הלוקחות אלטרוקסין.

מהי תת-פעילות בלוטת התריס?

בלוטת התריס - נשים בהריון

בלוטת התריס


בלוטת התריס (תירואיד) ממוקמת בצוואר ושולטת משם על חילוף החומרים בגוף. הבלוטה נמצאת בפיקוח של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) הממוקמת בגולגולת והיא אחראית על הקצב של כל התהליכים הכימיים המתרחשים בכל תא בגוף האדם. בלוטת התריס מפרישה שני הורמונים הנקראים T3 ו – T4 ובעזרתם היא שולטת על הפעילות בגוף. כאשר ההורמונים האלו מופרשים בצורה מוגברת, מתרחשת תופעה של פעילות יתר (הנקראת: יתר-פעילות של בלוטת התריס), וכאשר רמת הפעילות היא מתחת לנורמה, מתרחשת תופעה של תת-פעילות (הנקראת: תת-פעילות בלוטת התריס).

בלוטת יותרת המוח מפרישה הורמון המזרז את בלוטת התריס ונקרא TSH. בין שתי הבלוטות ישנו משוב ישיר. כאשר רמת התירואיד עולה, רמת ה TSH יורדת ולהפך – כאשר רמת התירואיד יורדת, ה TSH עולה במטרה לדרבן את התירואיד להפריש עוד הורמונים. במצב של תת-פעילות של בלוטת התריס, הגוף מזהה כאויב חלק מסוים בתוך התא של בלוטת התריס. כתוצאה מכך המערכת החיסונית תוקפת את התאים וגורמת להרס הדרגתי של הבלוטה.

הטיפול באלטרוקסין מטרתו לספק לגוף את ההורמונים החסרים להם כתוצאה בפעילות נמוכה של בלוטת התריס. כאשר המינון נכון אז נצפה בירידה של רמות ה TSH לנורמה (כי בלוטת יותרת המוח לא מבדילה בין אלטרוקסין מבחוץ או ממקור פנימי) ובנוסף בלוטת התריס תחזור לייצור כפי יכולתה ולא במאמץ יתר כפי שהיה קודם.

מינון התרופה בקרב נשים בהריון

כפי שכתבתי כאן לפני למעלה משנה, תפקוד תקין של בלוטת התריס חשוב לתקינות ההריון. במצב של הריון אסור לחכות לגילוי תופעות של תת-פעילות בלוטת התריס, כדי להתחיל בטיפול התרופתי. הסימן הראשון לכך שהבלוטה אינה מתפקדת בתפוקה מלאה הוא עלייה בהורמון ה TSH. כבר כאשר יש עלייה ב- TSH אצל אישה הרה, מומלץ לה לקחת כדורי אלטרוקסין ולהמשיך לבדוק את מצב ה- TSH, כדי לוודא שהיא מקבלת את המינון הנכון.

כאמור, לטענת חברת התרופות, השינוי היה רק בחומר הלא-פעיל שבתרופה ואילו החומר הפעיל (שהוא "התרופה" עצמה) נשאר זהה בהרכבו ובכמותו. לכן, לכאורה לא חל כל שינוי – אך אין הדבר כך. מה שקובע הוא לא כמה מיליגרמים יש בתרופה, אלא כמה מיליגרמים נספגים לדם ומגיעים למקומות הנכונים. כאשר משנים את החומרים הלא-פעילים בתרופה משתנים גם אחוז הספיגה ומהירות הספיגה של התרופה וכך המינון אשר מגיע לדם הוא שונה.
למעשה, האלטרוקסין החדש אינו מכיל חומרים מזיקים, אלא רק יש בו מינון נמוך יותר מההרכב הישן של התרופה. כלומר, 100 מג' מהכדורים החדשים הם פחות מ 100 מג' מהכדורים הישנים. העניין הוא שאיננו יודעים כמה פחות, ואולי אפילו זה אינדיבידואלי.

יחד עם זאת, חשוב לציין כי אנחנו לא מאזנים את מצב האישה ההרה לפי מספר המיליגרמים שיש בתרופה, אלא לפי רמת ה- TSH. כלומר, אנו מעלים את מינון עד לקבלת רמה רצויה של TSH. כאשר המינון משתנה, יש לכך השפעה איטית והדרגתית, כך שיש טעם לבדוק שוב TSH רק אחרי 6-8 שבועות – אחרת לא נידע מהו השינוי האמיתי.

לסיכום

ישנן ארבע סיבות עיקריות מדוע נשים הרות שנוטלות אלטרוקסין יכולות להירגע:

  • למרות שאיזון בלוטת התריס חשוב מאד בהריון, דווקא נשים הרות צריכות לדאוג פחות, כי בהריון אנו עוקבים אחרי רמת ה- TSH לעיתים קרובות יותר יחסית לכלל האוכלוסיה
  • הסיכוי לחוסר איזון קיצוני קטן יותר, לעומת נשים לא-הרות שלוקחות שנים את אותו המינון כמעט ללא מעקב
  • טווח הנורמה הוא רחב מאוד, ולרוב, גם אם ישנם שינויים באיזון, הם עדיין הם בתוך הנורמה
  • רוב הנשים ההרות החלו את הטיפול וההריון כבר עם התרופה החדשה והן עברו איזון לפי התרופה החדשה

» אפשרויות הטיפול בצוואר רחם מקוצר – למניעת לידה מוקדמת

מאת: דר' עדי דוידסון    פורסם ב:27.07.2011

מאת: ד"ר עדי דוידסון

כפי שכתבתי במאמרי הקודם, הדן בנושא אבחון צוואר רחם מקוצר:
– לידות מוקדמות מהוות כמחצית ממקרי התמותה של עוברים ותינוקות.
– אחוז הלידות המוקדמות לא השתנה כלל ב-50 השנה האחרונות.
– יש לנו כעת את הכלים למנוע כמחצית מהלידות המוקדמות ובעיקר את המוקדמות מאוד אשר הן מסוכנות יותר.

במאמרי זה, אעסוק בעיקר בנושא אפשרויות הטיפול בצוואר רחם מקוצר.

גורמי הסיכון
ישנם שני גורמי סיכון עיקריים ללידה מוקדמת והם: צוואר רחם מקוצר ולידה מוקדמת בעבר.
אם לאחר הלידה היה הריון נוסף ללא לידה מוקדמת, אזי הסיכון לכך בלידה הנוכחית פוחת בהרבה. באותו אופן, אם בהריון הקודם היה צוואר רחם מקוצר אך ללא לידה מוקדמת, גם בהריון הנוכחי הסיכון ללידה מוקדמת הוא נמוך – אפילו אם התגלה שוב צוואר מקוצר.

בשבועות הספורים שחלפו מאז מאמרי הקודם בנושא, שב ועלה הנושא במאמרים רבים המדגישים את שיבות הנושא. בירחון חודש יולי של האגודה הבינלאומית לאולטרא סאונד במיילדות וגניקולוגיה (ISUOG), הוקדשו מאמר המערכת וכמחצית המאמרים, לנושא צוואר הרחם ולידות מוקדמות.
מאמרים אלו, מדגישים את החשיבות של בדיקת אולטרא סאונד לאורך צוואר הרחם,לכל הנשים ההרות וטיפול מונע לכל אלו שנמצאו בסיכון מוגבר.

ההגיון אל מול המציאות
לעיתים קרובות בעולם הרפואה, מתגלה כי ההגיון הפוך לחלוטים מהמציאות המתגלה במחקרים. עד כה היה נהוג לבדוק אורך צוואר בנשים עם הריון
תאומים, עקב היותם בסיכון ללידה מוקדמת.
המאמרים ממליצים חד משמעית להפסיק למדוד אורך צוואר במקרה של הריון תאומים, כי בכל מקרה לא ניתן למנוע במקרה שכזה הריון מוקדם, ומאידך – ממליצים למדוד אורך צוואר בכל הנשים עם סיכון נמוך, כי שם נמצאת הקבוצה הגדולה של לידות מוקדמות, ושם נוכל למנוע כמחצית מהמקרים.

האפשרויות הטיפוליות
ישנן כיום שתי אפשרויות טיפוליות:

מתן פרוגסטרון:
הפרוגסטרון הינו הורמון טבעי המופרש אצל נשים מהשחלה לאחר הביוץ ובמידה ואין הריון, רמתו יורדת. ירידת הפרוגסטרון גורמת ליצירת דימום הווסת. במידה וישנו הריון, ממשיכה השחלה להפריש פרוגסטרון. לקראת הלידה, ישנה ירידה פתאומית ברמת הפרוגסטרון בדם האישה וזהו אחד הגורמים והסימנים לתחילת הלידה.
כבר שנים רבות משתמשים רופאי הפוריות בפרוגסטרון כדי למנוע הפלות לאחר טיפולי פוריות וכדי לשמור על העובד לאחר הפריה חוץ גופית.
ישנם תכשירים רבים כיום המכילים פרוגסטרון אך לא כולם נבדקו להתאמה למניעת לידות מוקדמות. התכשירים הנפוצים הם פרוגסטרון בטבליות לנרתיק במתן יומי או פרוגסטרון בזריקה שבועית.

קשירת צוואר:
כאשר צוואר הרחם מתקצר, נפתח מעט, או ידוע מהריון קודם על הפלה או לידה מוקדמת שהחלה ללא צירים, יתכן והגורם הוא צוואר רחם "חלש". ניתן לבצע פעולה הנקראת CERCLAGE ומשמעה לשים תפר בהרדמה כללית על צוואר הרחם כך שישמור עליו מפני פתיחה או התקצרות.

צוואר רחם עם צוואר פתוח ורחם עם Cerclage:

היתרון בפעולה הוא היותה פעולה חד פעמית ולאחר מכן ניתן לחזור למהלך הריון רגיל. אך ישנם גם חסרונות: זוהי פעולה ניתוחית בהרדמה כללית, ובמידה ומופיעים צירים, הקשר אינו יכול למנוע פתיחה ומוכרחים להסירו מייד פן יקרע צוואר הרחם.

אז איזה טיפול מתאים?

-אצל נשים עם לידה מוקדמת בעבר, ממליץ דוקטור עדי דוידסון טיפול בזריקות פרוגסטרון.
-אצל נשים עם צוואר רחם קצר מומלץ פרוגסטרון דרך הנרתיק.
-אצל נשים עם לידה מוקדמת בעבר וצוואר מקוצר מומלץ לשקול קשירת צוואר.
-אצל נשים עם תאומים אף אחד מהטיפולים הנ"ל אינו יעיל.
-כל הטיפולים השמרנים כמו מנוחה מוחלטת, "שמירת הריון" החלפת העבודה לעבודה קלה יותר וכדומה אינם עוזרים כלל.

» צוואר רחם מקוצר והקשר ללידה מוקדמת

מאת: דר' עדי דוידסון    פורסם ב:05.07.2011

עם התפתחות המיילדות המודרנית או כפי שהיא נקראת רפואת אם-עובר, התקדמנו מאד בנושאים רבים כמו אבחון מוקדם של תסמונת דאון, אבחון מומים בעובר, טיפול טוב נשים עם מחלות כרוניות ועוד.

בנושא חשוב אחד נכשלנו עד כה והוא מניעת לידות מוקדמות ופגות. אחוז הלידות המוקדמות לא השתנה כלל ב 50 השנים האחרונות ואפילו עלה מעט.

כיוון שהלידות המוקדמות מהווים כמחצית מהמקרים של תמותת עוברים ותינוקות, אם נצליח להפחית גורם זה אז נוכל להפחית באופן משמעותי תמותה של עוברים ותינוקות.

מה הסיבה לכישלון עד כה?

עד כה לא הייתה לנו בדיקה טובה לאבחון מוקדם של לידות מוקדמות ולא הייתה לנו תוכנית טיפול טובה למניעת לידות מוקדמות כאשר כבר חשדנו בכך.

מה השתנה בתחום?

לאחרונה חלו שינויים דרמטיים בתחום גם באבחון גם במניעה וגם בטיפול. במאמר זה אדבר רק על האבחון ובמאמר המשך אדון במניעה וטיפול.

איך מאבחנים?

מחקרים אשר נעשו לאחרונה מראים שהבדיקה היחידה היכולה לנבא לידה מוקדמת היא מדידת אורך צוואר הרחם בעזרת אולטרא סאונד. הדרך הטובה ביותר היא אולטרא סאונד פנימי דרך הנרתיק כאשר שלפוחית השתן ריקה.

בתמונה הבאה רואים מדידה של צוואר רחם ארוך ותקין:

אורך צוואר

מתי כדאי למדוד את אורך הצוואר?

בנשים עם סיכון גבוה ללידה מוקדמת מומלץ למדוד אורך צוואר כל שבועיים בין השבועות 14-24 . בנשים בסיכון נמוך מספיקה מדידה אחת בעת ביצוע הסקירה המאוחרת. בנשים המתלוננות על צירים או מחושים אחרים היכולים לנבא התחלת לידה מוקדמת בודקים את אורך הצוואר בלי קשר לשבוע ההריון. אורך צוואר הרחם הוא בממוצע 36 ממ'. כאשר צוואר הרחם קצר מ 15 ממ' בעובר יחיד או 25 ממ' בתאומים אז הסיכון ללידה מוקדמת מאד הוא גבוה. איך לטפל בנשים עם צוואר מקוצר ארחיב במאמר הבא.

האם לא מספיק למדוד אורך צוואר רק אצל נשים בסיכון גבוה?

מתוך כלל הלידות המוקדמות רק 15% היו בסיכון גבוה וב 85% זה קרה בהפתעה ללא כל גורם סיכון. הנשים בסיכון גבוה מהווים רק 3% מכלל הנשים ההרות. אם נאבחן ונטפל רק בקבוצה הקטנה שהיא בסיכון גבוה לא נצליח להשפיע על השכיחות של לידות מוקדמות ועל התמותה.

האם יש שימושים נוספים למדידת אורך צוואר?

כמו בכל בדיקה רפואית, כאשר היא מתגלית מיד מתגלים גם שימושים נוספים והם:

  1. כאשר יש ריבוי מי שפיר משמעותי יכולה להיגרם לידה מוקדמת. ניתן לנקז מי שפיר בעזרת דיקור ולהפחית לחץ אך זוהי פעולה חודרנית. אם מודדים את אורך הצוואר אז ניתן לנקז רק כאשר הצוואר מקוצר.

  2. כאשר יש ניתוח קיסרי בעבר ישנה דילמה מתי לבצע ניתוח חוזר (קישורים לפוסטים קודמים שלי בנושא). ככל שדוחים את הניתוח אז התינוק יותר בשל אך גם עולה הסיכון שתתפתח לידה ספונטנית וניתוח חירום. ניתן למדוד אורך צוואר בשבוע 37. אם הצוואר קצר מ 2 סמ' חייבים לקבוע תור תוך שבוע. אם הצוואר ארוך מ 3 סמ' ניתן להמתין אפילו לשבוע 39-40 . אצל נשים עם ניתוח קיסרי בעבר המעוניינות ללדת בלידה רגילה ניתן למדוד אורך צוואר בשבוע 39-40 ולהתרשם האם יש סיכוי שתתחיל לידה רגילה לבד. במידה וצוואר מעל 3 סמ' הסיכוי קטן מאד ולכן עדיף לבצע ניתוח חוזר ולא להמתין.

  3. כאשר מעוניינים לבצע זירוז לידה מסיבות שונות אז מדידת אורך הצוואר יחד עם נתונים נוספים יכול לנבא את הסיכוי בהצלחת הזירוז.

  4. כאשר תאריך הלידה המשוער חולף יש סכנה מוגברת לתינוק בתוך הרחם אך מצד שני יש סיכון גם בזירוז מיותר. מדידת אורך צוואר הרחם יכולה לנבא את הסיכוי להתפתחות לידה טבעית תוך שבוע כך שנוכל לשקול האם להמתין או לזרז.

» קרישיות יתר (טרומבופיליה) וסיבוכי הריון

מאת: דר' עדי דוידסון    פורסם ב:19.05.2011

בפוסט על רעלת הריון, הבטחתי להרחיב אודות הקשר בין קרישיות יתר ורעלת הריון. בפוסט זה, אתייחס למספר סיבוכי הריון ולא רק לרעלת הריון.
בתור מי שמתמחה מזה שנים ברפואת אם-עובר, יצא לי להיתקל בנשים רבות הסובלות מקרישיות יתר, תופעה זו שכיחה ביותר. ובכל זאת, לא כל אישה בהריון נבדקת לצורך טיפול מניעתי בנוגדני הקרישה שלה.
מדוע? ומה עם אלו שכבר חוו בעברן סיבוכי הריון, וסובלות מקרישיות יתר?

מהי קרישיות יתר?

מערכת הקרישה, הידועה כבר מזה עשרות שנים, הינה מערכת אשר מורכבת ממספר רב של חומרים כימיים, להם אנו קוראים פקטורי קרישה. פקטורים אילו מופעלים כאשר מתגלה נזק לכלי הדם, והם מפעילים זה את זה עד להיווצרות קריש החוסם את הנזק ומונע דימום. בשני העשורים האחרונים, החלה הרפואה לייחס חשיבות למערכת מקבילה שתפקידה, מצד אחד למנוע מאותו קריש להתרחב ולהתפשט מעבר לצורך שלו בעצירת הדימום, ומצד שני למנוע היווצרות קרישים ספונטניים בכלי הדם.

כפי שישנם אנשים עם פגם במערכת הקרישה הנמצאים בשל כך בסיכון לדימום יתר, ישנם כאלו עם פגם במערכת מניעת הקרישה, הסובלים בשל כך מקרישיות יתר, או ליתר דיוק, נמצאים בסיכון לפתח קרישים ספונטניים.

מה הגורמים לקרישיות יתר?

קרישיות יתר יכולה להיות מולדת (גנטית), או נרכשת (המתפתחת במהלך החיים).

איזה סוגים של קרישיות יתר מולדת ידועים?

פקטור V ליידן – זוהי מוטציה נקודתית בפקטור קרישה מספר 5. פקטור 5, הוא פקטור חשוב, שכן רוב המערכת למניעת קרישה פועלת ע"י פירוקו ולאחר המוטציה, הוא הופך להיות עמיד יותר.
מוטציה בפקטור II –
מוטציה גנטית בפקטור מספר 2.
MTHFR –
חסר גנטי באנזים אשר אחראי לייצור של חומצה פולית. לבעלי מוטציה זו, יש רמה נמוכה של חומצה פולית ורמה גבוהה של הומוציסטאין, הגורם לקרישת יתר. בנוסף לסיכון הקרישה יש לבעלי מוטציה זו סיכון רב יותר למומים במערכת העצבים, עקב החוסר בחומצה פולית.
חסר מולד באחד מ3 מרכיבים חשובים של המערכת למניעת קרישה – PROTEIN C , PROTEIN S, AT III.

מהי קרישיות יתר נרכשת ?

ישנם נוגדנים בגוף האדם, שנוצרים ללא סיבה ויכולים להפעיל את מערכת הקרישה.
התסמונת של נוגדנים עצמיים, הגורמים לקרישיות יתר, נקראת APLA.
הנוגדנים הנפוצים נקראים LUPUS ANTICOAGULANT (בקיצור LAC ), או ANTICARDIOLIPIN.

מתי יש לחשוד בקרישיות יתר ?

כאשר היה אירוע של היווצרות קריש דם ללא סיבה נראית לעין.

כאשר האישה חוותה סיבוך הריון קשה כגון :

  • רעלת הריון קשה
  • האטה בגדילת העובר IUGR
  • הפרדות שלייה
  • לידה מוקדמת
  • מוות של עובר בתוך הרחם
  • הפלות חוזרות

במקרים אילו יש לבצע בדיקות כדי לשלול את כל הגורמים המולדים או הנרכשים הנ"ל.

עד כמה התופעה שכיחה ?

הנטייה לקרישיות יתר הינה שכיחה מאד. ישנן הערכות שונות, כיוון שישנם הבדלים בין אוכלוסיות וארצות שונות. ההערכה הממוצעת היא כ-20% מהאוכלוסיה.

אם התופעה כל כך קשה ונפוצה, אזי נשאלת השאלה, מדוע לא לבדוק את כל הנשים ההרות, עוד לפני שייווצר סיבוך במהלך  ההריון ? למה לחכות שיקרה משהו ולא לפעול מראש ?

רוב האנשים עם קרישיות יתר, יעברו חיים שלמים ללא כל אירוע רפואי חריג. כמו כן, כיוון שהתופעה נפוצה מאד, אם נבדוק את כולם נצטרך לטפל בנוגדי קרישה בקרב אחוז ניכר מהאוכלוסיה. כלומר, ייווצר מצב בו מטופלים רבים יהיו בחרדה, ויקבלו טיפול שלא לצורך.

נשים שכבר חוו סיבוך הריון, ולהן קרישיות יתר, שונות משאר האוכלוסיה, ואצלן גדול הסיכוי שהתופעות תחזורנה על עצמן, אם לא נטפל בהן.

איך מטפלים?

חשוב  להשלים את האבחון לפני ההריון משתי סיבות.

ראשית, חלק מהבדיקות משתנות במהלך ההריון ולא ניתן לבצע אבחון נכון אם האישה כבר הרה.

שנית, השלייה מתפתחת כבר בסביבות שבוע שביעי, ואם הטיפול לא יחל מייד עם גילוי ההריון, יתכן וכבר לא נוכל למנוע חלק מהסיבוכים (אם כי נוכל להקל ולהפחית את חלקם).

בעשור האחרון, נפוצה תרופה נגד קרישה, הנקראת קלקסן CLEXAN. לתרופה זו מספר יתרונות – אין לה כמעט תופעות לוואי, המינון הוא אחיד ולא צריך לשנותו כל יום על פי בדיקות בדומה לתרופות אחרות והשפעתו פגה תוך 12 שעות כך שתהליך מניעת הקרישה הפיך. החסרון העיקרי של התרופה, הוא שניתן לקבלה בהזרקה בלבד, ולכן על האישה ללמוד להזריק לעצמה או להיעזר באופן יום-יומי בבן זוגה.

כל הנשים בישראל שסבלו בעברן מקרישיות יתר וסיבוכי הריון, מטופלות עם CLEXAN. בספרות הרפואית אין עדיין הסכמה גורפת לגבי הצורך בטיפול, ולכן ישנן ארצות וקבוצות רופאים שעדיין לא מטפלים בבעיה.

כאשר ישנה קרישיות יתר נרכשת, הנגרמת ע"י נוגדנים יש להוסיף לטיפול גם אספירין במינון נמוך.

כאשר מדובר ב MTHFR, יש להוסיף חומצה פולית במינון גבוה של 5 מג'. ישנם מקרים בהם חומצה פולית במינון גבוה מתקנת את התופעה ואין צורך בטיפול נוסף.

כל הנשים ההרות עם קרישיות יתר, צריכות להיות במעקב ביחידה או אצל רופא, המתמחים בהריון בסיכון גבוה.

המעקב צריך לכלול בנוסף למעקב השגרתי הצמוד, גם מעקב צמיחת העובר, מעקב דופלר לזרימות דם בשלייה ומעקב מוניטור עוברי בשליש השלישי.

» מתי ליילד כשהעובר קטן בשל האטה בקצב הצמיחה (IUGR)?

מאת: דר' עדי דוידסון    פורסם ב:08.05.2011

אחת הדילמות הגדולות, שהמומחים ברפואת אם-עובר מתחבטים בה, היא מתי ליילד עוברים בסיכון גבוה.

לידה רגילה מול יילוד יזום

הסיבה לדילמה, נובעת מכך שבשלות ריאתית מקסימלית, מתפתחת רק לאחר שבוע 39. בנוסף, לידה רגילה המתפתחת לבד, עדיפה לרוב על יילוד יזום. מצד שני, במצבים רבים אשר מהווים גורמי סיכון לעובר, המשך ההריון הינו בעל סיכון רב יותר מאשר יילוד יזום מוקדם.

כיוון שלא קל למצוא את נקודת האיזון אשר בה הסיכון בהמשך ההריון עולה על הסיכון (ואי הנוחות) שבזירוז לידה מיידי, החוקרים מחפשים כל הזמן בדיקות, אשר תעזורנה לנו למצוא את המועד הנכון ליילוד.

האטה בקצב צמיחת העובר (IUGR)

אחד המצבים המעניינים אותי במיוחד, שעליי אף להתמודד איתו לעיתים קרובות, הינו עוברים אשר האטו באופן משמעותי את קצב גדילתם.

במאמריי הקודמים, כתבתי על הצמיחה התקינה של העובר, על האטה בצמיחה של העובר , ועל דרכי האבחון והטיפול בתופעה זאת.
הפעם אתייחס לבדיקת דופלר חדשה המרמזת לנו מתי ליילד עוברים שקצב צמיחתם המועט קרוב למועד הלידה (משבוע 34 ומעלה).

החוקרים סבורים, כי עוברים שקצב צמיחתם הואט בשלב מאוחר של ההריון, מתנהגים באופן שונה לעומת אילו שהינם קטנים עוד בשלביו המוקדמים של ההריון.

כ-10% מהעוברים, משקלם קטן מהנורמה. בקרב קבוצה זו, ישנו סיכון יתר למצוקה עוברית ולניתוח קיסרי בעקבות זאת, וכן לסיכונים נוספים.

בעזרת הדופלר, אנו יכולים לבדוק את איכות זרימת הדם בכלי דם שונים של האם והעובר (קישור להסבר המתאים לגבי דופלר, ניתן למצוא בפוסט שכתבתי על דרכי האבחון והטיפול הנ"ל).

מעקב אחר עובר בסיכון באמצעות בדיקת ה-MCA

עד כה, היה נהוג לעקוב אחרי העוברים בעיקר ע"י בדיקת זרימת הדם בעורק של חבל הטבור. עורקי הטבור מזרימים את הדם אל השלייה, ולכן הם מייצגים נאמנה את התפקוד של השלייה. כאשר כלי הדם בשלייה חסומים וישנה התנגדות מוגברת בשליה אז ישנה ירידה בזרימת הדם בעורק הטבור.

אולם, מדד זה של זרימת הדם בעורקי הטבור, הינו בעל רגישות נמוכה מאד, שכן טווח הנורמה מאד רחב ורק כאשר השינוי קיצוני נוכל לראות אותו בא לידי ביטוי. כאשר ה IUGR מתפתח בשלב מאוחר בהריון, אין מספיק זמן להתפתחות של שינוי קיצוני בעורק הטבור, והמדד נשאר תקין למרות סכנה למצוקה עוברית.

מדד אחר הוא זרימת הדם בעורק המרכזי של המוח הנקרא MCA. כאשר השליה איננה מתפקדת היטב והעובר מקבל אספקת דם מופחתת, ישנה התרחבות של עורקי המוח, כדי שהמוח יוכל לקבל בכל זאת אספקת דם טובה.
תופעה זו מתבטאת בזרימה מוגברת ב-MCA. בדיקת ה-MCA, הינה חשובה בהרבה מבדיקת זרימת הדם בעורק הטבור ואף רגישה הרבה יותרלשינויים בעובר, המנבאים מצוקה עוברית. לכן, היא חייבת להתבצע כאשר העובר נמצא במעקב, בשל חשד להאטה בקצב צמיחה עוברית (IUGR).


בתמונה זו רואים איך נמדדת ונראית הזרימה במוח ובעורק הטבור. UA PI בטבור ו- MCA PI  במוח.

התפתחויות מחקריות חדשות אודות האטה בקצב צמיחת העובר

במחקרים אחרונים התקדמו החוקרים צעד נוסף קדימה. הם המציאו מדד נוסף, בעזרתו ניתן לזהות עוברים, שהזרימה בעורקי הטבור שלהם ירדה, בעוד זו שבעורקי המוח התגברה, כששני מדדים אילו עדיין בגדר הנורמה.

מדד זה, לו קראו יחס טבור (CPR – CEREBROPLACENTAL RATIO), הוא חלוקת ערך הזרימה בטבור, בערך שהתקבל בזרימה במוח.

כיוון שמדד זה מושפע משני השינויים גם יחד, הוכח שהינו הרבה יותר רגיש מכל אחד מהנ"ל בנפרד. כאשר מדד זה אינו תקין מומלץ לשקול יילוד מוקדם בזירוז הלידה.

» רעלת הריון – חידושים באבחון ומניעה

מאת: דר' עדי דוידסון    פורסם ב:17.04.2011

לאחרונה פורסמה כתבה בפורטל ההריון של מאקו, אודות מחקר, לפיו בדיקה חדשנית תאפשר אבחון מוקדם של רעלת הריון. בפוסט זה ארחיב אודות רעלת הריון, גורמיה, וסיכוניה, ואף לממצאים החדשים שהועלו במחקר ודרכים למניעת רעלת הריון.

רעלת הריון – מהי, תסמיניה והשפעותיה

רעלת הריון הינה מחלה אשר מתגלה ובאה לידי ביטוי בשליש האחרון של ההריון.
הקריטריונים העיקריים לאבחון רעלת הריון הם :

1.    עלייה בלחץ הדם מעל 140/90 לאחר השבוע ה-20 להריון.
2.    חלבון בשתן.

כאשר חלה עלייה בלחץ הדם ללא חלבון בשתן, נקראת התופעה יתר לחץ דם הריוני ולא רעלת הריון. הפרשה מוגברת של חלבון בשתן, יכולה להופיע בשלב מאוחר יותר ואז נגדירה כרעלת הריון.

רעלת הריון הינה מחלה הפוגעת בכלי הדם בגוף ולכן כל איברי הגוף מושפעים ממנה,  מכיוון שישנה פגיעה גם בכלי הדם של השלייה וגם הספקה מופחתת של דם לעובר. הספקה מופחתת של דם לעובר יכולה לגרום להאטה בקצב הצמיחה שלו ולבסוף למצוקה עוברית לעיתים האטה בקצב הצמיחה הינה הסימן הראשון ורעלת ההריון מתפתחת יותר מאוחר.

רעלת הריון מוגדרת כרעלת הריון קשה כאשר מופיע לפחות אחד מהתסמינים הבאים:

  • לחץ הדם מעל 160/110
  • חלבון בשתן מעל 3 גרם ליממה.
  • הפרעה בבדיקות הדם לתפקודי כבד או כליה.
  • ירידה משמעותית במספר הטסיות בדם
  • כאב ראש, טשטוש ראייה או כאב ברום הבטן.
  • עובר קטן מאד לגיל הריון.

למרות שרעלת הריון באה לידי ביטוי רק בשליש השלישי להריון, היא מתחילה כבר בשבועות הראשונים להריון.
אחד הגורמים העיקריים לרעלת הריון הינה התפתחות לא תקינה של השלייה. כבר בשבוע החמישי להריון (עוד לפני שרואים עובר ב-US) חודרת השליה אל דופן הרחם ואל כלי הדם של הרחם ומשנה אותם כך שיהיו רחבים וגמישים יותר, ויוכלו לספק את כמות הדם המוגברת הנדרשת להתפתחות תקינה של השלייה והעובר. באם תהליך התפתחות מוקדמת זו של השליה אינו תקין, גדל מאד הסיכוי לרעלת הריון. הסיבה שהרעלת מתפתחת בשליש השלישי נובעת מהצורך המוגבר לזרימת דם בתקופה זו.

הסיכונים ברעלת הריון

הסיכון העיקרי הוא מצב שנקרא אקלמפסיה, ומאופיין ע"י פרכוסים דמוי אפילפסיה. האקלמפסיה נובעת מפגיעה בכלי דם במוח, ובמקרים העיקריים אפילו דימום תוך מוחי. מצב זה מסוכן מאד לאם ולעובר. עקב חשיבות התופעה נקראת רעלת הריון באנגלית PRE ECLAMPSIA, כדי שלא נשכח שרעלת הריון קשה, יכולה להפוך במהירות לאקלמפסיה. כדי למנוע תופעה זו מקבלת כל אישה עם רעלת הריון קשה, עירוי המכיל מגנזיום סולפט. תרופה זו יכולה למנוע אקלמפסיה.
בנוסף מומלץ לרוב ליילד את הנשים הסובלות מרעלת הריון קשה כדי למנוע סיבוך זה וסיבוכים אחרים.

כיוון שהכבד והכליה מעורבים מאד במחלה ישנם סיכונים נדירים לאיברים אילו, כמו אי ספיקת כליות או קרע של הכבד.

לנשים הסובלות מרעלת הריון, נפח נוזל נמוך בכלי הדם (יתכן מצב של בצקת קשה עם נוזל רב מחוץ לכלי הדם) ולכן הן בסיכון מוגבר להיווצרות שוק כתוצאה מדימום יתר בלידה.

הסיכון לעובר, נובע מהספקת הדם המופחתת אליו ומתבטא באופנים שונים, החל מירידה בקצב הצמיחה ועד למצוקה עוברית או מוות תוך רחמי (נדיר).

אבחון מוקדם וניבוי

כיוון שרעלת הריון הינה שכיחה (כ-2% מהנשים ההרות) ומסוכנת, כבר שנים רבות מנסים לפתח בדיקות אשר ינבאו מי מהנשים תפתח רעלת הריון.
כאשר מפתחים בדיקה אשר מטרתה לנבא מחלה אנו חייבים להתייחס לשלשה היבטים של הבדיקה:

  1. רגישות (SENSITIVITY) – איזה אחוז מכלל החולות נצליח לאבחן.
  2. סגוליות (SPECIFICITY) – איזה אחוז מכלל אילו אשר אובחנו ע"י הבדיקה אכן חולות או אובחנו בטעות כ"חולות".  לפעמים כדי להעלות את רגישות הבדיקה, פוגעים בסגוליות שלה ובשל כך גורמים לרבות להיכלל בקבוצת החולות בטעות.
  3. משמעות רפואית – האם הגילוי "המוקדם" יביא לתוצאות טובות יותר וישפיע על מהלך המחלה? במידה ואין לנו כלים למניעה או לטיפול אז אין ערך בגילוי מוקדם.

הבדיקה החדשנית אודותיה פורסם במאקו – יעילה או לא ?

לגבי הבדיקה החדשנית אודותיה פורסם במאקו, ישנם חלבונים רבים וחומרים כימיים שונים אשר רמתם משתנה אצל נשים העשויות לפתח רעלת הריון.
כאשר בדקו כל אחד מחומרים אילו בנפרד, הניבוי לא היה טוב, עקב רגישות וסגוליות נמוכים.
החידוש בבדיקה החדשה הוא שילוב של בדיקות רבות בבדיקה אחת, מה שמעלה את הרגישות והסגוליות (אך אין מידע ברור אם כושר הניבוי הינו מספיק טוב).

החיסרון העיקרי של הבדיקה החדשה, הוא המועד המאוחר אשר בו ניתן לבצעה. במועד זה כבר לא ניתן לתת טיפול מונע, או לשנות את המהלך.
כל שניתן לעשות, זה מעקב צמוד יותר בכדי לאבחן את רעלת ההריון במועד.
נטל ההוכחה מוטל על החוקרים, אשר יצטרכו להראות שאכן מעקב צמוד יביא לתוצאה רפואית טובה יותר, שכן אין זה דבר מובן מאליו.

למרות זאת הבדיקה הינה חשובה מבחינה מדעית ומחקרית, שכן היא יכולה לקדם את המחקר בהבנת הגורמים והתהליכים ביצירת רעלת הריון.
בנוסף יתכן ובעתיד כן יהיה טיפול ברעלת הריון.

מניעת רעלת הריון

תוספי מזון שונים פורסמו כיעילים למניעת רעלת הריון אך לצערנו במחקרים גדולים לא הצליחו להוכיח זאת. גם תרופות רבות נוסו ללא הצלחה.

הדרך היחידה להקטין את הסיכון לרעלת הריון היא ע"י השפעה על גורמי הסיכון כמו:

  • משקל עודף הינו גורם סיכון ולכן עדיף להתחיל הריון עם משקל עד כמה שאפשר קרוב לתקין.
  • הפסקת עישון ותזונה נכונה ומאוזנת.
  • הריון מרובה עוברים (תאומים ושלישיה) הינו גורם סיכון, ולכן צריך להיזהר בטיפולי פוריות לא להגיע להריונות מרובי עוברים.
  • קרישיות יתר הינה גורם סיכון משמעותי, וניתן למנוע אותה,  אך כיוון שזהו נושא רחב, אתייחס אליו באריכות בפוסט הבא.

» שלייה מדרגה 3

מאת: דר' עדי דוידסון    פורסם ב:22.03.2011

השלייה הינה האיבר החשוב ביותר בהריון. דרכה מקבל העובר אספקה של חמצן ומזון, ודרכה הוא משחרר את חומרי הפסולת שלו.
התפתחותו התקינה של העובר תלויה בתפקוד תקין של השלייה.

מבנה השלייה ויעילותו

העובר מחובר אל השלייה דרך חבל הטבור המכיל שני עורקים המובילים דם "משומש" אל השלייה.
ווריד אחד המוביל דם עתיר בחמצון ומזון אל העובר וממשיך ישירות עד הלב.
הדם העוברי כמעט ואינו בא במגע עם הדם האימהי, שכן השלייה מתפקדת כמערכת מתוחכמת, בה מסננים המפרידים בין דם לדם ומאפשרים מעבר רק למזון וחמצן (ופסולת, כמובן).

שלבי תהליך הזדקנותה של השלייה

כמו כל איבר בגופינו גם השלייה מזדקנת. כיוון שאורך חיי השלייה הינו 9 חודשים, בסוף החודש התשיעי יש לנו לרוב שלייה זקנה ולכן הסיכון בהמשך ההריון מעבר לחודש התשיעי.

את תהליך ההזדקנות ניתן לראות באולטרה סאונד והוא מחולק ל ארבעה שלבים: דרגה 0 עד דרגה 3.

דרגה 0 – מאופיינת במבנה חלק אחיד ואפרפר של השלייה, וגבול חד וחלק בין השלייה לשריר הרחם. דרגה זו ממשיכה בערך עד לשבועות 16-18 .

דרגה 1 – אופיינית לשבועות 18-29 ומאופיינת ע"י הופעת נקודות לבנות לא סדירות בתוך השלייה, וגבול שלייה לא סדיר. הנקודות הלבנות הן למעשה הסתיידויות.

דרגה 2 – מופיעה סביב שבוע 30 ומאופיינת ע"י קוים קטנים לבנים , מעין פסיקים והסתיידויות רבות יותר בגבול השלייה.

דרגה 3 – אמורה להופיע רק החל מהשבוע ה-39 והלאה, ומאופיינת ע"י הסתיידויות גדולות ורבות הנראות כמעגלים המחלקים את השלייה לאזורים נפרדים. שכיחותה של דרגה זו גבוהה יותר בקרב נשים מעשנות, או כאלו הסובלות מיתר לחץ דם.

הזדקנותה של השלייה בטרם עת

קצב ההזדקנות , אינו זהה אצל כולן וישנם מקרים שהשלייה מגיעה לדרגה 3, מוקדם מן הצפוי.
עד כה לא היה מידע מוצק מה יש לעשות ומהו הסיכון, כאשר השלייה מזדקנת טרם זמנה. לכן רופאים התייחסו למקרים אילו בזהירות ובאופן אינטואיטיבי.
עקב חוסר המידע נתקלתי גם בשאלות מודאגות מרובות בפורומים לגבי שלייה בדרגה 3.

מחקר חדש ומקיף בנושא הזדקנות השלייה

החודש התפרסמה עבודת מחקר יפה וגדולה אשר בוצעה בטייוואן. הפרסום היה בירחון Ultrasound Obstetrics and Gynecology .

במחקר נבדקו 776 נשים. כל הנבדקות עברו אולטרה סאונד חודשי בחודשים השביעי, השמיני והתשיעי.
אצל 63 נשים הופיעה שלייה מדרגה 3 כבר בחודש השביעי (8% מהנבדקות).
בקרב 192 נבדקות, הופיעה שלייה מדרגה 3 בחודש השמיני ובקרב 521 הנותרות, רק בחודש התשיעי.

כאשר הופיעה שלייה מדרגה 3 בחודש השמיני או התשיעי, לא היה כל סיכון יתר לאם או לעובר. תוצאה זו מאד מרגיעה שכן עד כה התייחסנו למצב זה, כהריון בסיכון גבוה. אך כאשר השלייה מזדקנת כבר בחודש השביעי, אכן מדובר בסיכון גבוה ויש להיערך בהתאם עם מעקב קפדני.