השנה נערך לראשונה  בארץ הקורס השנתי של בית הספר לאולטרה סאונד האירופאי. מדובר בקורס העוסק בחידושים בתחום כך שהוא מיועד בעיקר לרופאים בכירים העוסקים בתחום. בקורס היו הרצאות של מיטב המרצים בארץ ובעולם.

בדיקה נוירולוגית (תפקוד המוח) של העובר בשליש השלישי:

בדיקות אולטרה סאונד עוסקות בעיקר במבנה האיברים ולא בתפקודם. בעזרת האולטרה סאונד אפשר לראות היום את מוח העובר באיכות מאד גבוהה כמעט כמו בבדיקת MRI. פרופסור קוריאק מזגרב שבקרואטיה מנסה לפתח שיטה לבדיקה נוירולוגית תפקודית של מוח העובר. השיטה מבוססת על תצפית של העובר בעזרת אולטרה סאונד 4 מימדי D) 4). בתצפית עוקבים אחרי תנועות הפנים, הבעות, תנועות של הגפיים ובעיקר כפות הידיים ועוד.

בעבר חשבו שתינוקות נולדו עם שיתוק מוחין כתוצאה מתקלה בלידה כמו מצוקה עוברית וחוסר חמצן. כיום יודעים שבמחצית מהמקרים מופיעה הפגיעה כבר בתוך הרחם, זמן רב לפני הלידה, ומקווים שבעזרת השיטה החדשה ניתן יהיה לאבחן חלק מהמקרים.

 שימוש באולטרה סאונד בלידה:

בעוד שבמהלך ההיריון הפך האולטרה סאונד לכלי עזר עיקרי, עדיין השימוש בו בעת הלידה נדיר ביותר. המיילדות והרופאים בודקים באופן ידני את מיקום הראש לעומת תעלת הלידה, את מידת ירידת הראש, את הזוית שלו (האם הפנים כלי מעלה, מטה או הצידה) ומנסים לנבא האם הראש יצליח לצאת בלידה רגילה, בלידת וואקום או בכלל לא ואז יש צורך בניתוח קיסרי.

במחקר אשר בוצע בארץ בתל השומר הראו שבדיקת האולטרה סאונד אמינה  לגבי ניבוי הצלחת הלידה.

חשיבות הצינור הורידי:(DUCTUS VENOSUS):

כבר כתבתי בעבר בלוג על נושא זה. עד כה הנוהג היה שבודקים את הצינור הורידי כאשר השקיפות העורפית לא תקינה או כאשר יש חשד למום. היא הדגישה את חשיבות הבדיקה גם במקרים לא חשודים כי בחלק מהמקרים זרימה לא תקינה בצינור הורידי הייתה הסימן היחיד לתסמונת דאון או למום לב. והחידוש העיקרי בהרצאה זה יכולת הניבוי של בדיקה זו בתאומים זהים האם הם עלולים לפתח את התסמונת TTTS אשר בה עובר אחד מקבל יותר דם על חשבון אחיו התאום.

בתמונה הבאה ניתן לראות  תאומים זהים עם הבדל גדול בגודלם כיוון שאחד קיבל יותר דם על חשבון השני תסמונת זו הנקראת TTTS פוגעת ב 15% מהתאומים הזהים והיא יכולה לגרום לתמותה ותחלואה של שני התאומים.

 בדיקת הצלקת הניתוחית לאחר ניתוח קיסרי:

דר' אלון שרים מנהל יחידת האולטרה סאונד בבית חולים הלל יפה נתן סקירה מצוינת על הנושא.

הצלקת ברחם לאחר ניתוח קיסרי לא תמיד מתאחה באופן מושלם. לעתים רחוקות אינה מתאחה כלל ונשארת פתוחה. לרוב היא מתאחה אך נשאר שנץ בחלק הפנימי של הצלקת. יותר ויותר מאמרים מראים שתופעה זו יכולה לגרום להפרעות שונות ובעיקר דימום וכאב. אומנם הנושא אינו חדש אך הצפתו חשובה מאד. במסגרת אולטרה סאונד שגרתי אצל נשים אשר עברו ניתוח קיסרי בעבר צריך לבדוק היטב גם את אזור הצלקת.

בתמונה הבאה רואים תמונות של רחמים והחץ מראה על הפגם בצלקת.

 

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…

ככל שמכשור האולטרא סאונד מתקדם יותר, גם הידע הרפואי מתקדם, והגישה כיום היא לנסות ולאבחן כמה שיותר דברים כבר בשליש הראשון.

לגישה זו קוראים "היפוך הפירמידה". בעבר הרחוק כמעט ולא נבדקו הנשים ההרות במחצית הראשונה של ההריון ומרבית המאמץ הוקדש למחצית השנייה של ההריון. כעת הגישה הולכת ומתהפכת כאשר מנסים להקדיש את רוב המאמץ לשליש הראשון, חלק מהמאמץ לשליש השני, ורק באם התגלה משהו לא תקין אז ממשיכים לעקוב בשליש השלישי.

תופעת הלסת הקטנה הנקראת גם מיקרוגנטיה, כלל אינה נדירה. ויתרה מכך במאמר מערכת בירחון החשוב:

INTERNATIONAL JOURNAL OF US IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

הדגישו את חשיבות התופעה שכן בסיכום כל המאמרים בנושא, הראו שברוב המקרים לסת קטנה מנבאת מומים קשים אחרים או הפרעות כרומוסומליות כמו תסמונת דאון.

בדיקת גודל הלסת הינה בדיקה קשה ולא מדויקת ולכן אינה כלולה כלל בסקירות השגרתיות.

חוקרים רבים הציעו שיטות שונות לאבחון לסת קטנה כמו לדוגמא (בתמונה) מדידת הזוית של הפנים כי בלסת קטנה הזוית צרה, או מדידות הלסת התחתונה והעליונה ומציאת היחס בינהם.

שיטות אילו הינן קשות לביצוע, לא מדויקות, ובודקים שונים מקבלים תוצאות שונות. פרט למקרים הקשים כמו בתמונה הבאה:

לאחרונה התגלתה טכניקה חדשה המאפשרת כבר בשבוע 13 לאבחן ולנבא בעיות בלסת התחתונה. הטכניקה מבוססת על תלת מימד מיוחד המדגים בתלת מימד את עצמות הפנים ללא העור והשרירים.

הלסת התחתונה בעובר מורכבת מחלק ימני וחלק שמאלי עם מרווח בניהם המאפשר את גדילת הלסת.

בתמונה למטה אנו רואים את הלסת התחתונה עם המרווח התקין, את עצמות הלסת העליונה ואת עצמות האף. מבט זה בתלת מימד שולל גם בעיה בלסת וגם חסר עצמות אף.

ובניגוד לכך מצורפת תמונה של עובר לא תקין:

לסיכום, ראינו כאן דוגמא נוספת איך הטכניקה של תלת המימד מאפשרת לנו לגלות מומים בצורה פשוטה יותר ומוקדמת יותר. כל חודש מתפרסמים טכניקות חדשות כאילו ויכולת האבחון הולכת ומשתפרת.

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…

בפוסט הקודם סיפרתי לכם כי חזרתי בשבוע שעבר מכנס בין לאומי אשר בו נפגשו מומחים ברפואת האם והעובר מכל העולם. אחד הנושאים אשר דנו בו היה חשיבותה של סקירת המערכות.

כעת ברצוני לעשות סדר במינוחים.

מה ההבדל בין סקירה בסיסית למורחבת?

עד שנת 2007 השתמשו בארץ במינוח סקירת מערכות בסיסית וסקירה מורחבת. סקירה בסיסית הייתה נהוגה במכונים ציבוריים ונבדקו בה רק מספר מועט של איברים חיוניים (לפי המלצת משרד הבריאות) וסקירה מורחבת אשר נעשתה במכונים פרטיים ובמסגרתה כל רופא בדק כראות עיניו ולפי יכולתו את מירב הדברים אשר ניתן לבודקם לפי הידע והטכנולוגיה של אותה התקופה.

הנחיות לביצוע אולטרא-סאונד בהיריון – נייר העמדה המעודכן

מהתאריך ה- 1.3.2007 נכנס לתוקפו נייר עמדה של החברה הישראלית לאולטרא סאונד במיילדות וגניקולוגיה ואשר אושר ע"י משרד הבריאות.

המטרה העיקרית בחיבור הנייר הייתה להעלות את רמת השירות ויסודיות בדיקות האולטרה-סאונד במגזר הציבורי והפרטי כאחד. לצד כך, הוא מנוסח במשנה זהירות באופן המבהיר מה הבדיקה כוללת ואף מהי איננה כוללת, כך שהרופאים והמוסדות לא יסתבכו בתביעות משפטיות מיותרות על רשלנות רפואית.

נייר זה קובע שאין יותר סקירה בסיסית  או מורחבת- קיימת לפיו רק סקירת מערכות,סקירה טובה ומקיפה המצויה במכונים הציבוריים והן בפרטיים. נייר העמדה קובע בהתאם לכך מהם האיברים אשר חובה לבודקם ולדווח עליהם והם כוללים אף כאלו שלא נהגו לבדוק בעבר במסגרת הסקירה הבסיסית. הקריטריונים העיקריים לבחירת מה ייכלל בסקירה הינם חשיבות האיבר הנבדק לניבוי מומים וכן היכולת הטכנולוגית והאישית של מרבית הרופאים להדגים את האיבר בקרב מרבית הנבדקות.

הרחבת הסקירה

למרות שאין יותר סקירה מורחבת, יכול רופא להרחיב את הסקירה הנ"ל במידה שהמכשור, יכולתו, וה"פוטוגניות" של העובר מאפשרים זאת. כמו כן, עליו לציין בטופס מה נבדק בנוסף לקריוטריונים הבסיסיים של הסקירה. כיוון שמשנת 2007 הציוד ממשיך להתפתח והידע שלנו מתרחב, יעבור נייר העמדה עדכונים והסקירה תורחב.

גם בשאר העולם אין חלוקה לסוגי סקירות אלא מצפים מהרופא המבצע סקירה להתאמץ ולבדוק את כל מה שניתן לבדוק באותו הזמן.

גם אישה שהריונה אינו בר-סיכון בתקופה 19-25 של ההריון, מומלץ עליה לבצע את סקירת מערכות, יחד עם בדיקה בשליש הראשון של ההיריון – זאת על פי מה שנכתב במפורש בנייר עמדה זה.

לבלוג שלי –ד"ר עדי דוידסון

לרשומות נוספות בנושא גניקולוגיה ורפואת נשים – ד"ר עדי דוידסון

למאמרים נוספים – ד"ר עדי דוידסון