פוסטים בנושא: דימום

» הטיפול בקרישיות יתר (טרומבופיליה)

מאת: דר' עדי דוידסון    פורסם ב:11.03.2013

כתבה ב-YNET מציגה כי כעת יותר נשים יטופלו בקרישיות יתר בנייר עמדה אשר פרסם האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה. הכתבה מציגה חלק מהתמונה בצורה לא נכונה, החלטתי לעשות סדר בנושא ולהסבירו בצורה מסודרת.

על פי הכתבה נוצר הרושם שיותר נשים יטופלו כעת בעקבות נייר העמדה ואין הדבר כך. אומנם הורחבו הקריטריונים למתן טיפול מונע לאחר הלידה אך צומצמו הקריטריונים למתן טיפול במהלך ההריון. הכתבה מדגישה את הצורך באבחון וטיפול בנשים עם קרישיות יתר אך אם נסתמך אך ורק על נייר העמדה פחות נשים יטופלו.

מהי קרישיות יתר?
מנגנון קרישת הדם הינו מנגנון חשוב ומורכב ותפקידו למנוע דימום יתר. מנגנון זה חשוב ביותר כי כלי דם עוברים פציעות כל הזמן וללא מנגנון זה היינו עלולים לדמם ללא הפסק ולאבד כמות דם שתסכן את חיינו. קיים בדם מנגנון אחר שתפקידו לרסן את מנגנון הקרישה ולמנוע מהדם להיקרש שלא לצורך. אם מנגנון זה לא היה פועל ביעילות היה יכול הדם בגופינו להיקרש תוך מספר שניות ולהפסיק את זרימתו. כך ששני המנגנונים הללו פועלים בשיתוף פעולה ובאיזון עדין כדי לשמור אחד על השני.

תמונה המראה עד כמה מורכבים המנגנונים, המכילים מרכיבים ושלבים רבים וכל אחד יכול להשתבש.

עדי דוידסון

עדי דוידסון - מנגנוני קרישת הדם

לדוגמה ישנם שני חלבונים הנקראים חלבון S וחלבון C (PROTEIN C +PROTEIN S) כאשר הם מתחברים יחד הם הופכים לחומר פעיל המפרק את גורם הקרישה מספר 5 (FACTOR V ). ישנם 3 בעיות תורשתיות שונות היכולות לפגוע במנגנון זה: חוסר של חלבון S, חוסר של חלבון C או פקטור 5 אשר עבר שינוי גנטי כך שהוא יותר עמיד לפירוק וממשיך לגרום לקרישה גם כאשר שני החלבונים הנ"ל מנסים לפרקו.

וכך ישנה שורה ארוכה של הפרעות תורשתיות המביאות לנטייה לקרישיות יתר. כאשר מדובר בהפרעה תורשתית יש הבדל האם היא התקבלה מאחד ההורים ואז ההפרעה קלה עד בינונית או התקבלה משני ההורים ואז ההפרעה קשה מאד.

מהי קרישיות יתר נרכשת?
מערכת החיסון של הגוף מייצרת כל הזמן נוגדנים כדי לעזור לנו להלחם נגד פולשים כמו חיידקים ווירוסים. ישנם המון מצבים אשר בהם הגוף מייצר נוגדנים אשר במקום להגן עליו הם מזיקים ופוגעים ברקמות בריאות. באותו מנגנון הגוף יכול לייצר נוגדנים הגורמים לקרישיות יתר. לפעמים הוא מייצר רק נוגדנים אילו ואז יכולה להתקבל תסמונת הנקראת APLA ולפעמים הוא מייצר סוגים רבים של נוגדנים ואז אנחנו קוראים לזה מצב של חסינות עצמית או מחלה אוטואימונית.

עדי דוידסון

עדי דוידסון - אישה בהריון

בניגוד להפרעות המולדות אשר אותן מספיק לבדוק פעם אחת בחיים, הקרישיות יתר משתנה, והיא יכולה להופיע גם כאשר היו בדיקות תקינות בעבר, ובאותה מידה היא יכולה גם להיעלם.

למי צריך לבדוק קרישיות יתר?
א. נשים אשר עברו אירוע של קריש דם או תסחיפים.

ב. נשים עם סיפור משפחתי של קרישיות יתר.

ג. נשים אשר עברו סיבוכי הריון כמו: רעלת הריון קשה, מות עובר ברחם, הפרדות שליה, עובר אשר הפסיק לגדול ברחם, הפלות חוזרות ועוד.

בעוד שישנה הסכמה כללית על שתי הקבוצות הראשונות. אין הסכמה לגבי בירור קרישיות יתר מולדת לנשים עם סיבוכי הריון. היו מספר מחקרים אשר הראו קשר בין סיבוכי הריון וקרישיות יתר אך מחקרים גדולים אחרים לא הצליחו להוכיח קשר זה. בעיני רופאים רבים מה שלא הוכח "לא קיים". מניסיוני  וניסיונם של רבים אחרים יש קשר אפילו אם לא ניתן להוכיחו. אנחנו נתקלים יום יום בנשים שלאחר אבחון וטיפול היה שיפור ניכר בתוצאות ההיריון אך בעיני עולם הרפואה זו לא הוכחה.

כדי להוכיח צריך לעשות מחקר על אלפי נשים עם סיבוכי הריון וקרישיות יתר ולתת למחציתן טיפול ולמחציתן לא. ההחלטה אם לטפל או לא תוגרל באופן אקראי, וגם הנשים וגם הרופאים המטפלים בהם לא ידעו האם הם מקבלות טיפול אמיתי או טיפול דמי. לא נראה לי שניתן לגייס נשים רבות למחקר כזה וגם לא מרכזים רפואיים אשר יסכימו למחקר כזה. כך שהשאלה תישאר לא פתורה ולא מוכחת וכל רופא ימשיך לטפל לפי ניסיונו ומצפונו.

למה לא לבדוק קרישיות יתר לכולם?
נשים רבות שואלות אותי למה לא לבדוק מראש האם יש להן קרישיות יתר, למה להמתין לסיבוכי הריון ורק אז לטפל. השאלה אכן טובה. בטח שאנחנו והמטופלות שלנו היינו שמחים למנוע מראש את כל סיבוכי ההיריון.

הבעיה היא שקיום נטייה לקרישיות יתר שכיחה מאד באוכלוסיה. הסיכוי לפתח סיבוכי הריון אצל נשים אשר אובחנו עם קרישיות יתר באופן אקראי נמוכה ואינה גדולה בהרבה משאר האוכלוסייה.

בניגוד לנשים אשר כבר עברו סיבוך והסיכוי שלהם לעבור סיבוך נוסף גבוה מאד. נשים אשר עברו סיבוכי הריון ויש להן קרישיות יתר שונות במשהו אשר איננו יודעים לזהות ולבדוק.

טיפלתי במספר הריונות אצל שתי אחיות אשר לשתיהן קרישיות יתר הנחשבת בסיכון גבוה. לאחת האחיות היו סיבוכי הריון והיא טופלה. לשנייה לא נתתי טיפול והריונותיה עברו ללא כל סיבוך. כך שאפילו אחיות עם אותה גנטיקה היו שונות זו מזו.נשים אשר עברו סיבוכי הריון ולא נמצא אצלן קרישיות יתר גם יכולות במקרים מסוימים להזדקק לאותו הטיפול

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…

» הפסקת הריון (הפלה) תרופתית עם מפיגין

מאת: דר' עדי דוידסון    פורסם ב:08.01.2012

לפני כחודש משרד הבריאות הוציא חוזר חדש המסכם את הפסקות ההריון בישראל (למסמך המלא – ראו למטה) ב- 20 השנה האחרונות (1990-2010). הנתונים מחזקים את העובדה כי כמות ההפלות הפרטיות הולכת וגודלת עם השנים, אך מה שמעניין במיוחד הוא הנתון לפיו יותר ויותר נשים מבצעות הפסקת הריון על ידי ההפלה התרופתית – ולכן החלטתי להרחיב ולספר עליה בפוסט זה.

לפי הנתונים, בשנת 2010 בוצעו בישראל 20,000 הפסקות הריון, מהן 40% בבתי חולים פרטיים. בעשור האחרון יש שיפור גדול באבחון מוקדם של הריונות לא רצויים, כ- 60% מתוכם אובחנו כבר לפני השבוע ה- 7 להריון. אחוז ההפלות התרופתיות הכפיל את עצמו בעשור האחרון.

מהי הפלה תרופתית?

תרופה להפלה תרופה להפסקת הריון

הפלה תרופתית מבוססת על שתי תרופות הניתנות בהפרש של 48 שעות זו מזו:

  • התרופה הראשונה נקראת מפיגין Mifegyne שחוסמת את ההורמונים הנחוצים להתפתחות ההריון ובכך מופסקת התפתחותו.
  • התרופה השנייה נקראת ציטוטק Cytotec והיא ניתנת 48 שעות לאחר המפיגין. תרופה זו גורמת להתכוצות הרחם ולפליטת התוכן שלו. פליטה זו מלוות בדימום והתכווצויות כמו מחזור חזק . הפלה תרופתית חוסכת פעולה כירורגית בתוך הרחם המבוצעת בהרדמה כללית.

פרטים נוספים על המפיגין ניתן למצוא באתר הפלות.

היכן ניתן להשיג את המפיגין?

לא ניתן לקנות את המפיגין בבתי מרקחת. את המפיגין ניתן לקבל רק בבתי חולים ומרפאות המאושרים לביצוע הפסקות הריון. התהליך חייב להיות מלווה ע"י צוות רפואי.

מהו התהליך?

לתהליך יש 4 שלבים:

  1. שלב ראשון: מייד עם גילוי ההריון יש לפנות לרופא, לבצע בדיקת US לאישור תקינות ההריון וקביעת גיל ההריון. הרופא יציג את האפשרויות להפסקת הריון ואת היתרונות והחסרונות של כל שיטהבהתאמה אישית והמטופלת תבחר את השיטה המתאימה לה. במידה וההריון צעיר מ 7 שבועות, ניתן לבחור במפיגין. כמו כן, צריך לבדוק סוג דם כי נשים בעלות סוג דם שלילי יצטרכו לקבל זריקת חיסון הנקראת אנטיD כדי למנוע סיבוכים בהריונות הבאים.ציטוטק - תרופה להפסקת הריון
  2. שלב שני: נפגשים בבית החולים, עוברים וועדה להפסקת הריון (יש לציין כי לפי נתוני משרד הבריאות, הוועדה אישרה עד כה 97% מהפניות) ולאחר לקיחת המפיגין ניתן להשתחרר.
  3. שלב שלישי : פונים שוב לבית החולים מקבלים ציטוטק ונשארים להשגחה ל- 3-4 שעות. בזמן זה מופיע לרוב דימום וההריון נפלט.
  4. שלב רביעי: פגישה נוספת המיועדת לבדיקת US כדי לוודא שהכל נפלט. במידה ונותרו שאריות, ניתן לחזור על הציטוטק או להמתין. רק במקרים מועטים (כ 2%) יש צורך בהשלמת הפעולה בהרדמה כללית, וגם במקרים אילו כיוון שהצוואר פתוח ורוב החומר כבר נפל הפעולה קלה בהרבה מהפלה כירורגית.

מה היתרונות בביצוע הפעולה באופן פרטי?

  • ליווי לאורך כל התהליך עי רופא אחד
  • זמינות טלפונית ואישית במקרה של שאלות דחופות
  • ביצוע הוועדה ולקיחת הכדור באותו המפגש וכך נחסך יום נוסף
  • עלות פרטית שאינה גבוהה יותר מהעלות הציבורית

למידע נוסף: לחצו כאן לפוסט שלי בנושא הפלה פרטית.

דוקטור עדי דוידסון – הפסקת הריון על פי החוק 1990-2010 – מסמך של משרד הבריאות

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…