החודש פורסמו מאמר מערכת ועוד ארבעה מאמרים מחקריים באגודה הבינלאומית לאולטראסאונד במיילדות וגניקולוגיה, הגורסים כי אבחנה של הפלה טבעית מוקדמת עלולה להיות מוטעית והריונות תקינים עלולים להיות מופלים בטעות. בעקבות מאמר המערכת, נוצר הד תקשורתי רחב באירופה וארצות הברית (קישור 1, קישור 2).

בעשור האחרון, החלה מגמה שמטרה היא להפוך את הרפואה – מאמנות למדע. לתופעה זו קוראים "רפואה מבוססת עובדות" (Evidence Based Medicine). לצורך כך, צוותים מדעים עוברים על נוהלים רפואיים ובודקים האם הם מבוססים על מחקרים ועובדות ובמידה שכן – מדרגים את רמת העובדות לפי דרגת דיוקן.

מצד אחד יש יתרון לגישה המדעית, שכן היא מבוססת על עובדות וגורמת לאחידות בגישות במרכזים הרפואיים בארצות השונות. מאידך, ישנו גם חסרון בגישה המדעית, לאור העובדה כי לוקח 20 שנה לאסוף עובדות עד שנוצר בסיס מדעי מובהק, ובזמן זה שחולף – השיטות והמכשירים אשר איתם נאספו – כבר אינם רלוונטיים.

לגבי טיפולים, אם נמתין 20 שנה לעובדות המוצקות, בינתיים חולים רבים לא יוכלו ליהנות מטכנולוגיות חדישות, כך שהדרך הטובה ביותר היא דרך הביניים המשלבת מדע ואמנות.

הפלה טבעית מוקדמת היא תופעה שכיחה ביותר ובכל יום נתקל הרופא במרפאתו וכל שכן התורן בחדר המיון במספר מקרים שכאלו. בכל מקרה צריך הרופא להתלבט בין שלוש אפשרויות: הריון תקין, לא תקין או שלא ניתן לקבוע ולכן צריך בירור ומעקב. ההחלטה במקרים אלו היא קשה, כי החלטה על הריון לא תקין מובילה להפסקת הריון ובמקרים נדירים – להפסקתו של הריון תקין.

מהם הקריטריונים לקביעת הריון לא תקין?

בשנת 1995, קבע סטוארט קמפבל (שהיה אז ממובילי האולטראסאונד בעולם), שאם מוצאים שק הריון גדול מ-2 ס"מ ללא סימני הריון בתוכו או עובר גדול מ-10 מ"מ ללא דופק והמצב נמשך ללא שינוי במשך שבוע – זוהי הוכחה להריון לא תקין.

הארגון הגניקולוגי המלכותי הבריטי RCOG, קבע: קריטריונים כנ"ל אך מספקים בעובר בגודל של 6 מ"מ ומעלה. בארגון האמריקאי אגב, המדידה היא לפי שק רק מעל 16 מ"מ או עובר ללא דופק מעל 5 מ"מ.

כפי שניתן לראות – הקריטריונים שונים ביותר ולכן מדאיגים.

מה הן העובדות שעל פיהן נקבעו הקריטריונים?

באותו ירחון בו מופיע מאמר המערכת הנ"ל, מופיע מאמר נוסף שהוא למעשה סקירת הספרות בנושא במטרה לחפש את העובדות. תוצאת החיפוש היא שכמעט ואין עובדות  מכוונות, אלא רק 8 מאמרים בנושא (בניגוד לאלפי מאמרים בנושאים אחרים) ורובם בני יותר מ-20 שנה.

במחקר שכלל 1,000 נשים, הוכח כי אם נשתמש בקריטריונים המחמירים – נטעה במקרה אחד מתוך 200 נשים (הרבה מאוד). אם נשתמש בקריטריון האמריקאי לעומת זאת – נטעה באחת מכל 25 נשים(!).

מהי מידת הדיוק של בדיקת האולטראסאונד בהריונות צעירים?

במאמר נוסף באותו ירחון, ישנה הוכחה שהטעות במדידה בהריונות כה קטים, יכולה להיות של 20% לכל כיוון. כאשר בודקים שונים התבקשו למדוד שק שקוטרו 20 מ"מ, קבלו חלק מהבודקים תוצאה של 16 מ"מ ואילו אחרים מצאו 24 מ"מ, כך שבזמן מדידה – יש לקחת בחשבון את מרווח הטעות האפשרית.

המסקנה:

ראשית, נדרשים מחקרים חדשים לפתרון הסוגיה.

יש להפעיל שיקול דעת בכל מקרה וכמובן לקחת בחשבון את כל הנתונים כמו: גיל ההריון, האם ההריון מוכח? האם בוצעה בדיקת הריון מוקדמת המוכיחה את גיל ההריון? האם רמת ה-BETA (הורמון ההריון) עולה באופן תקין? ולבסוף – האם ישנם תסמינים מחשידים נוספים כמו דימום או כאבים.

בכל מקרה של ספק, אני נוטה לעשות מעקב עד שמתקבלים נתונים חד משמעיים לאחד הכיוונים.

בתמונה המצורפת, ניתן לראות שק הריון ללא עובר. שק שכזה, אם מתגלה בשבוע השביעי להריון, הוא רמז להריון לא תקין. אך אם טעינו בגיל ההריון ואנחנו רק בשבוע החמישי, אז ישנה אפשרות שההריון תקין ובעוד שבועיים נמצא בתוכו עובר בריא עם דופק.

אתמול יצא לי לקרוא כתבה שפורסמה ב YNET בנוגע להתייקרותם של ההפלות בבתי חולים ציבוריים. ההחלטה על העלאת המחירים נקבעה על ידי ועדה בין משרדית שבה נציגי משרד הבריאות ומשרד האוצר. אחד הגורמים המעורבים בעבודת הוועדה הדגיש כי "הסיבות להעלאת המחירים הן רפואיות וכלכליות, ולא סיבות חברתיות או אידאולוגיות". עוד נמסר ממשרד הבריאות כי העלאת המחיר נעשתה "במסגרת קביעת מחירי שירותים בהתאם לעלותם על מנת לשפר את נגישות השירותים, זמינותם ואיכותם".

מאת: ד"ר עדי דוידסון

הכתבה מספרת שראשית יש לעבור וועדה להפסקת הריון ולעמוד בקריטריונים אשר קבע החוק. לאחר שעוברים את הוועדה, אם ההפלה מאושרת עקב גורם רפואי, מומים לעובר, או קטינה מתחת לגיל 19 – אז הפסקת ההריון תבוצע ללא עלות. בכל שאר המקרים (שהם הרוב המכריע) ההפלה הינה בתשלום, אשר כמעט הוכפל לאחרונה מ- 1400 ל 2600 שח'.

הכתבה גם מספרת שמי שרוצה לחמוק מהוועדה ומהביורוקרטיה של בי"ח ציבורי, אז האופציה השנייה היא הפסקת הריון לא חוקית בעלות גבוהה של יותר מ 4000 שח'.

הפלה פרטית – בהתאם לחוק ובסטנדרטים רפואיים קפדניים

הכתבה שכחה לציין את דרך הביניים שהיא הפלה פרטית חוקית בבית חולים פרטי המוכר ומפוקח ע"י משרד הבריאות וכל פעולה בו נרשמת ומתבצעת גם בהתאם לחוק וגם בסטנדרטים רפואים קפדנים.

היכן ואיך מתבצעת הפסקת הריון חוקית?

ישנם בארץ מרכזים רפואיים פרטיים (בעיקר בערים הגדולות) אשר מוכרים במשרד הבריאות כבתי חולים ויש להם רשיון להפעלת חדר ניתוח. במרכזים הפרטיים, המטופלת בוחרת אישית את הרופא המטפל ורק הוא ילווה אותה בתהליך – החל מהאיבחון, וכלה בבדיקות זכאותה והפנייתה לוועדה להפסקת הריון, ביצוע אישי של הפעולה, ולבסוף מעקב צמוד לאחר מכן לשלילת סיבוכים.

בנוסף, המרכזים הרפואיים הפרטיים מקפידים על כך שלמטופלת יתלווה הסבר וליווי על התאמת אמצעי מניעה כדי למנוע את הפעם הבאה. הוועדה מתכנסת בנפרד עבור כל מטופלת כשעה לפני מועד ההפלה הפרטית ולכן אין צורך לבוא ביום נפרד לוועדה ויום אחר לפעולה. למותר לציין שבדרך זאת גם שמירת הפרטיות של המטופלות הינה מקסימלית.

הפלה פרטית וחוקית במרפאה פרטית – ציוד מלא למירב הבטיחות

בניגוד להפסקות הריון המבוצעות במרפאת הרופא, בבית חולים פרטי מבוצעת ההפלה להפסקת ההריון בחדר ניתוח אמיתי המצוייד לביצוע הרדמה בבטיחות גדולה. בנוסף, קיים כל הציוד הנדרש למניעת סיבוכים והטיפול בהם.

עלות הפלה פרטית חוקית

וההפתעה הגדולה היא, שלמרות כל היתרונות שמניתי, העלות בבית חולים פרטי אינה שונה בהרבה מהעלות בבית חולים ציבורי.

הכותב הוא מומחה לרפואת אם-עובר, ד"ר עדי דוידסון

הפלה טבעית היא אירוע של אובדן הריון במהלך השבועות הראשונים להריון. נשים רבות עוברות הפלה טבעית ומדובר באירוע שכיח ביותר. הסיבות להפלה טבעית הן רבות ומגוונות, אך יש  להדגיש כי לרוב הסיבות הגורמות להפלה טבעית אינן בשליטתנו, וכל ניסיון "להאשים את עצמנו" בהפלה הטבעית יהיה לא נכון וחסר ביסוס.

בדיקת אולטרה-סאונד במהלך השבוע ה- 7 של ההריון מאפשרת בד"כ לזהות דופק אצל העובר, ואז גם יורדת באופן משמעותי ההסתברות להפלה טבעית. אובדן של הריון לאחר 20 שבועות, אינו מוגדר כהפלה טבעית.

3 סוגים של הפלות טבעיות

הפלות טבעיות בשליש הראשון להריון מתחלקות ל- 3 סוגים עיקריים:

1. הפלה שלמה –  בה כל תוכן ההריון (העובר השק והשלייה) נפלטו בשלמותם, והרחם ריק.

2. הפלה בלתי שלמה – בה תוכן ההריון נפלט בחלקו אך בחלל הרחם עדיין יש חומר שלא נפלט (עובר או שליה)

3. הפלה נדחית – מתבטאת בעובר ללא דופק או בשק הריוני עם שלייה ללא עובר. המצב מתגלה בבדיקת אולטרא סאונד שגרתי מבלי שהחל כל תהליך של הפלה.

מדוע בעבר רוב ההפלות היו בלתי שלמות?

בעבר הרחוק יותר רוב ההפלות היו הפלות בלתי שלמות, שכן רוב הנשים לא ביצעו אולטרא סאונד שגרתי בשליש הראשון, ופנו לרופא או חדר מיון רק כאשר החל  דימום.

בימינו, רוב הנשים עוברות שתי בדיקות אולטרא סאונד בשליש הראשון: הראשונה  – מייד עם הביקור הראשון אצל רופא הנשים כדי לוודא את גיל ההריון ותקינותו, והשנייה  – בעת ביצוע בדיקת שקיפות עורפית.

עקב זאת מאובחנים רוב מקרי ההפלות עוד בטרם החל דימום וההפלה נהפכה לבלתי שלמה. בין אובדן הדופק העוברי ועד להתפתחות הפלה טבעית יכולים לחלוף אפילו 4 שבועות.

מהו הטיפול המועדף בהפלה נדחית?

עד לאחרונה הטיפול המועדף בהפלה נדחית היה ריקון  חלל הרחם בהרדמה כללית. פעולה זאת הינה טכניקה בטוחה, אך כרוכה באשפוז ופעולה חודרנית.

לאחרונה נכנס טיפול חדש. מדובר בתרופה הנקראת מיזופרוסטול (ציטוטק), אשר שמשה בשנים האחרונות כחלק מהטיפול התרופתי בהפלה מלאכותית (בהצלחה רבה ובבטיחות טובה).
ניתן לתת תרופה  זאת בדרכים שונות אך הדרך היעילה והבטוחה ביותר היא בטבליות לנרתיק.

מחקרים עדכניים  מראים על הצלחה של 75-80% וגם במקרים אשר לא הייתה בהם הצלחה מלאה, ובכל זאת היה צורך לבצע ריקון בהרדמה כללית, הפעולה הייתה הרבה יותר קלה כי צוואר הרחם היה כבר פתוח.

מהן תופעות הלוואי?

תופעות לוואי  עיקריות הן כאבים ודימום. הכאבים נובעים מעצם התכווצות הרחם במטרה לפלוט  את תוכנו והדימום נובע מתהליך ההפלה. חסרון נוסף הוא הצורך בליווי רפואי צמוד בימים הראשונים כדי לוודא הצלחת התהליך ולשלול תופעות לוואי.

ניתן לבצע את הטיפול הנ"ל בכל הריון שאינו עולה על 12 שבועות ובתנאי שהאישה בריאה ואין לה מחלות רקע אשר לא מאפשרות שימוש בתרופה.